| Kommunesektoren håndterer mye dokumentasjon som er knyttet til helsetjenester. Mesteparten av dette er sensitive personopplysninger. Hvilken dokumentasjon skal i sakarkivsystemet og hvilken dokumentasjon skal pasientjournalsystemet? KS har ofte blitt spurt om dokumentasjonen som oppstår i helse- og omsorgstjenesten – hvilken dokumentasjon skal i sakarkivet og hvilken dokumentasjon skal pasientarkivet? Årsaken til at denne usikkerheten oppstår kan være at den kommunale helse- og omsorgstjenesten vanligvis benytter samme system (pleie- og omsorgssystem) både til sakarkivet og de pasientjournaler som opprettes på grunnlag vedtak om innvilgning av tjenester. Derfor kan skillet mellom sakarkiv og pasientarkiv virke diffust KS har laget denne informasjonen om arkivering i sakarkiv og i pasientarkiv som en hjelp til å få rett dokumentasjon på riktig plass. Informasjonen er godkjent av Riksarkivaren .
Regelverket
Håndteringen av opplysninger og dokumentasjon av helsehjelp er regulert i helselovgivningen, og styrer mellom annet bruk, tilgangsrettigheter, retting, sletting med mer. I tilknytning til helse- og omsorgstjenester finnes det en del dokumentasjon som ikke angår selve den helsehjelpen. Dette er typisk søknader, vedtak, klager og hendelsesutløst rapportering, som må ses på som saksbehandling etter forvaltningsloven. Denne saksbehandlingen er underlagt saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven. Dokumentene er saksdokumenter i offentlighetslovens forstand og skal føres i postjournal og arkiveres i tråd med arkivloven.
Sammenblanding i arkivdanningen
Lovverket for helsehjelp og forvaltningsrettslig saksbehandling har ulike krav til tilgang, sletting, langtidslagring og gjenbruk. Det er derfor viktig at dokumentasjonen ikke blir sammenblandet i arkivdanningen. Det viser seg imidlertid at det ofte skjer. Vi har eksempler på at det er ført saksdokumentasjon i pasientjournalsystemene og helsedokumentasjon i sakarkivsystemene. Dette skyldes i enkelte tilfeller rutinesvikt, for eksempel at epikriser blir journalført i sakarkivsystemet fordi det fulgte et følgebrev med. I andre tilfeller skyldes det at løsningene som benyttes for håndtering av dokumentasjonen, ikke skiller klart mellom de to typene, noe som for eksempel kan føre til at elektroniske meldinger fra helseforetakene kommer til postjournalen.
Pasientarkiv og saksbehandling
Beslutninger om helsehjelp treffes av helsepersonell i kraft av deres autorisasjon som lege, sykepleier eller lignende og skal dokumenteres i pasientjournal i henhold til bestemmelsene i helsepersonelloven[1] og pasientjournalforskriften[2]. Pasientjournalene skal arkiveres i virksomhets pasientarkiv[3]. Kommunens/fylkeskommunens sakarkiv[4] skal inneholde dokumenter som er kommet inn til eller sendt ut fra kommunen/fylkeskommunen, som gjelder ansvarsområdet eller virksomheten til kommunen/fylkeskommunen, og som har verdi som dokumentasjon og er gjenstand for saksbehandling. I denne sammenhengen er «saksbehandling» å forstå som den vurderingen som gjøres av et saksforhold fram til beslutning og eventuell utarbeidelsen av et (svar)dokument. Terskelen for å kalle noe for saksbehandling, skal normalt være lav. Dokumentene i sakarkivet er saksdokumenter etter offentlighetsloven[5] og journalføringspliktige etter arkivforskriften[6].
Dette skal i sakarkivet
Innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en tradisjon for å benytte IT-systemer som støtter opp under hele prosessen fra mottak av søknad om en slik tjeneste via saksbehandling og vedtak til gjennomføring av tjenesten og behandling av eventuelle klager på tjenesten. For å kunne behandle en søknad om kommunale helse- og omsorgstjenester er det behov for en kartlegging av søkerens helsetilstand for å kunne avgjøre om søknaden kan innvilges. Selv om denne kartleggingen ofte foretas av en sykepleier eller annet helsepersonell og det gjerne også innhentes opplysninger fra pasientjournaler, skal behandlingen av søknaden lede fram til et enkeltvedtak og hele saken skal derfor arkiveres i sakarkivet.
Dette skal i pasientjournalsystemet
Dersom en søknad om kommunal helse- og omsorgstjeneste innvilges, skal det opprettes pasientjournal og gjennomføring av tjenesten skal i sin helhet dokumenteres i denne. Dette gjelder også all utgående og inngående post som er relatert til gjennomføringen av tjenesten, slik som f.eks. henvisninger, rapporter, kartleggingsskjemaer, referat fra samarbeidsmøter, innkalling til møter, flyttemeldinger, sakkyndig vurdering, individuelle planer, samtykkeerklæringer, epikriser og laboratoriesvar. Slike dokumenter skal registreres i pasientjournalen og arkiveres i pasientarkivet som en del av pasientjournalen.
Dette skal i sakarkivet
Dersom det mottas en klage på gjennomføringen av kommunale helse- og omsorgstjenester, skal det startes en saksbehandling som skal ende opp med enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. Følgelig skal klagesaker arkiveres i sakarkivet. Ved slike klagesaker vil det ofte være behov for opplysninger fra pasientjournal for å kunne foreta en forsvarlig behandling av klagen, og i enkelte tilfeller kan det også være nødvendig å kopiere enkelte dokumenter fra pasientjournalen inn i klagesaken i sakarkivet. Slik kopiering er tillatt, men bør imidlertid begrenses til et minimum.
Tilgangsstyring
Ettersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten vanligvis benytter samme system både til sakarkivet og de pasientjournaler som opprettes på grunnlag vedtak om innvilgning av tjenester, kan skillet mellom sakarkiv og pasientarkiv virke mer diffust i et slikt system enn hos de statlige helseforetakene som benytter helt forskjellige systemer for sakarkiv og pasientarkiv. Dette kan være et problem ikke bare når det gjelder arkivering, men også når det gjelder styring av tilgang. Det er kun i forbindelse med saksforberedelse at en saksbehandler kan gis tilgang til opplysninger i en pasients journal, og da kun til de opplysninger som er nødvendige for å forberede saken. Når saken er ferdig behandlet skal saksbehandleren ikke lengre ha tilgang til pasientens journal.
Noark-standarden gjelder for sakarkivet, EPJ-standarden for pasientjournalsystemet
NOARK-standarden, som gjelder[6] for sakarkivet og elektronisk føring av postjournal, dekker ikke krav til føring av elektronisk pasientjournal som følger av helselovgivningen. KITH som pr. 1. januar 2013 ble overført til Helsedirektoratet, har imidlertid utarbeidet et sett av fem grunnleggende standarder som gjelder for alle typer EPJ-systemer samt et sett med fire standarder som er spesielt rettet mot den kommunale pleie- og omsorgssektoren[9]. I motsetning til NOARK-standarden er ikke disse standardene gjort obligatorisk gjennom forskrift, men det anbefales at det refereres til standardene ved anbudsforespørsler slik at den kan gjøres bindene gjennom avtale mellom den enkelte kommune/fylkeskommune og leverandøren.
Arkivuttrekk fra pasientjournalsystem
Det pågår nå et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Norsk helsearkiv for å lage en standard for arkivuttrekk fra elektronisk pasientjournaler i spesialisthelsetjenesten for avlevering til Norsk helsearkiv – det er bare spesialist&helsetjenesten som skal avlevere til Norsk helsearkiv. I første omgang vil ikke standarden dekke kommunespesifikke behov, så som tilbakeføring av deponerte pasientjournaler til arkivskaper og etterfølgende import i samme eller et annet EPJ-system. Men intensjonen at standarden etter hvert også skal kunne tilpasses kommunens/fylkeskommunens behov for uttrekk fra elektroniske pasientjournalsystem. [1] Helsepersonelloven §§ 39 og 40 [2] Forskrift om pasientjournal §§ 5‑8 [3] Pasientarkivet faller inn under bestemmelsen i arkivloven § 2‑4 bokstav b. [4] Jf. arkivloven § 2‑4 bokstav a. [5] Offentleglova § 4 [6] Forskrift om offentlege arkiv §§ 2-6 og 2-7 [7 Arkivforskriften § 2‑9
|